腹腔镜外科医师技术训练方案
1、动物模式点击查看或关闭本节内容
即采用动物作为腹腔镜技术操作训练的对象。腹腔镜技术开展的初期多采用这种模式。活体动物为外科医生提供了最真实的手术环境比如手术过程中正常组织反应、操作不当时周围组织脏器的损伤、出血甚至动物的死亡等等。手术者在这个过程中可以熟悉腹腔镜手术的设备、器械、腹腔镜系统及配套设备的组成功能和应用。熟悉建立气腹、放置套管的方法,完成手术后,可打开腹腔检查手术完成情况及有无周围脏器损伤。在此阶段除了要求受训者掌握腹腔镜手术的实际操作及有关术式以外,还要注意术者与助手及持镜者、器械护士之间的配合。可以说动物训练模式是最接近真实手术技术操作的训练方法,目前主要是用试验用猪,国内只有少数医疗中心具备以猪为动物训练的平台,有其主要不足之处是训练成本花费太高。我公司的国家专利产品"易胜牌动物腔镜手术训练器",正在克服了以猪为腹腔镜技术操作训练的缺陷,是真正接近真实手术技术操作训练的动物训练模式。
2、视频模拟器方式(训练箱模式)点击查看或关闭本节内容
目前有多种用于腹腔镜训练的商品化的模拟器。最简单包括一监视器、训练箱、固定的摄像头及照明灯。这种模拟器成本低廉,操作者可边看监视器边在箱外使用器械完成箱内的操作。这种设备模拟了腹腔镜下手眼分离的操作,能锻炼操作者腹腔镜下空间感、方向感及手眼的协调运动,是初学者较好的一个训练工具。较好的模拟训练箱其使用的设备应与实际手术过程中使用的设备基本一致。目前模拟器下的训练模式有多种,其目的是为了训练操作者的手眼分离、双手协调运动及精细操作,或模拟实际手术中的一些操作。国内目前并无一整套系统化的训练箱下的训练课程。目前,较通行的用于初学者的标准化的训练项目通常包括以下5项内容,以成功完成任务的时间对初学者加以评价。
训练方法:
- 拾豆训练(checkerboard drill):分别用左、右手钳夹小豆,将4色小球从三维定位训练模块(图1-6)1号孔按颜色放入其它4个孔内。计算1分钟内夹取粒数。每次训练30分钟,左、右手各15分钟,分别在训练前、训练4次和8次后进行计数。该训练可作为评估或比赛方法:分别用左、右手钳夹小豆,计算1分钟内夹取粒数,可计数3次,取平均值。
- 走线训练(running string drill):训练操作者的双手协调能力。模拟腹腔镜下双手持器械把持并移动检查小肠肠管的过程。受训者双手器械持起一段线通过双手协调运动将线段由一端开始逐渐移至另一端。可计数将标准缝线(15cm)移动完毕的时间。
- 套圈训练( topping-on drill):训练操作者的双手精细动作,以及双手配合能力。从手眼协调训练模块(图1-7)中以一只手夹起套圈,递交到另一只手钳子上,套入较远距离指定的另一个柱子上。计算每分钟完成次数。
- 钛夹钳夹训练(Titanium clips drill):为了以任何角度快速钛夹钳夹目的血管。置入钛夹钳夹训练模块(图1-8),以钛夹钳或分离钳一次性夹住目的血管的指定部位。
- 切割分离训练(cut drill):以任意纸张或薄层海绵,以记号笔画圈或不规则形状。一手用抓钳,一手用剪刀,沿线将性质剪下。
- 缝合打结训练(suture foam drill):要求训练者用持针器持针将两块泡沫或海绵材料缝合在一起并在箱内打方结。在泡沫或海绵材料(可用模拟皮肤)上有事先定好的进针点和出针点(小圆圈),要求进针和出针不能超出圆圈。也可直接使用打结模块(图1-9)练习打结。这被认为是腹腔镜操作中最难掌握的技巧之一,也是经常用于腔镜技能比赛的项目,一般计数15分钟内缝合及打结的次数,也有仅计数打结次数的。平时每次训练30分钟。
- 肠管吻合训练(anastomosis drill):此为缝合打结训练的进一步提高。将模拟肠管置入肠管吻合训练模块(图1-10),以内翻法缝合打结一圈。要求针距一致,紧张度良好。
上面的训练课程只是训练了操作者的一些腹腔镜操作基本技术而非整个手术过程。为了使模拟器下的操作更加接近临床实际手术,国外还出现了各种材料制作的手术模型,如腹股沟疝修补模型、胆囊切除模型、胆总管切开模型、阑尾切除模型等。这些模型都部分模拟了手术实际情况,操作者可以在这些模型上完成相应手术,通过在这些模型上的训练,受训者可以很快适应和掌握这些手术。
3、虚拟现实方式点击查看或关闭本节内容
虚拟现实(virtual realityVR)是近几年来国内外科技界关注的一个热点其发展也是日新月异。简单地说VR技术就是借助于计算机技术及硬件设备产生三维空间。其主要特征是以人为核心使人身临其境并能进行相互交流、实时操作有如在真实世界中的感觉。虚拟现实最初来自航空公司用于训练飞行员腹腔镜虚拟现实模拟出的环境和操作较普通的机械视频训练箱相比更为接近真实情况。较理想的虚拟现实训练可完全实时模拟现实中的实际操作过程,包括光学设备、操作器械以及操作器械与组织器官的相互作用过程,比如组织器官的弹性变型、回缩、出血以及操作者可以感受到使用器械的触觉感及力反馈。较理想的虚拟现实设备除可以用来训练腹腔镜下的基本操作外还可以完全模拟整个手术操作者的手术过程,就如在真实人体上手术的感受一致。这取决于计算机硬件特别是软件的设计。目前已有商品化的虚拟现实训练系统能部分实现上述功能。完全可以想象这样的场景在不久的将来当一个初学者初次为病人行腹腔镜胆囊切除前,他已经在虚拟现实系统上独立完成了50例的虚拟腹腔镜胆囊切除并且成功率在98%以上。而一个有经验的腹腔镜外科医生在开展新手术或复杂的外科手术前,已经在虚拟现实系统中进行了多次成功的演练从而保证了手术的成功。
4、重视影像资料及手术观摩学习在实践中锻炼技能点击查看或关闭本节内容
腹腔镜手术由于均在视频设备下完成,手术如必要每个手术均可以保存有录像资料。这也是与常规手术不同之处。腹腔镜影像资料可从多个渠道获得,包括教学单位录制的教学影片、单位或个人交流影片、会议交流影片、厂商提供的影片(包括厂商设备使用方法影片)以及在互联网上可以查到的大量的影片资料。一个主动的学习者应该善于在这些影像资料中吸取别人的优点长处,总结经验,使自己的技术从中不断提高改进。
初学者经过上述的训练课程后,熟悉了腹腔镜下的常用手术器械及操作技巧,但与临床现实中的手术终究存在差别,一个完整的手术是多种技巧的综合并需要助手及护士的协调配合,在进入的临床阶段时,训练箱下学到的腹腔镜手术技巧仍然需要一个转化到临床的过程。因此,初学者必需进一步接受手术台上的训练,在手术中学习和熟练腹腔镜手术操作。学习主刀医生的优点和长处,当有机会独立完成手术时应注意针对自己的薄弱点和不足之处进行针对性训练,只有通过这一系列的艰辛的训练与操作,才能掌握好腹腔镜手术操作的基本功。
5、尽快建立我国腔镜医生规范化培训制度点击查看或关闭本节内容
注意到腹腔镜外科医师缺乏基础训练状况,早在1990年,美国胃肠和内镜外科医师协会(SAGES)和消化道外科医师协会(SSAT)对施行腹腔镜手术医师的培训和资格认证提出了具体要求和规定。并组织了"最佳抢手"("Top gun")腹腔镜技术竞赛,在每年的年会中进行比赛,至今这一比赛仍然举行。比赛需要完成的任务用于测试参赛者的反应时间、手眼协调、精细运动及非利手控制能力。这些技术是与临床腹腔镜技能相适应和必须的。这一比赛掀起了美国年轻的腹腔镜外科医生训练提高技艺的热情。促进了美国腹腔镜外科的发展。国内开展腹腔镜手术至今已经有10余年时间,但到目前为止并无严格的腹腔镜手术医生培训制度和规范。这必然会影响腹腔镜技术在我国的进一步普及和开展。有鉴于此,在卫生部支持下,中国医师协会内镜医师分会于2005年6月在北京成立,负责全国各专业内镜医生教育培训、考试、国际交流合作和内镜医疗资格技术准入管理。在开展腹腔镜较早、技术成熟的北京、上海、广州、长沙、成都、西安等6个城市成立中国首批统一标准的、多专科内镜医师培训考核基地。建立认证的正规的培训中心,制定统一的培训标准及资格考核认定标准,开展规范化的培训和考核,合格者授予资格证书。毫无疑问,这必将极大地促进我国内镜的诊疗水平,使我国内镜培训走向正规,对腹腔镜技术在我国向基层的进一步推广普及起到至关重要的作用。